Головокружения

[shano]

Один из семи московских отоневрологов, специализирующихся на головокружениях, Максим Замерград — о том, почему врачам надо учить английский, почему у людей кружится голова и при чем тут неврозы отсюда www.evrika.ru/article/516

Возраст: 40 лет.
Образование: окончил Московскую медицинскую академию им. И. М. Сеченова (сейчас — Первый московский государственный медицинский университет им. И. М. Сеченова), курсы в Утрехтском университете (Нидерланды), Маастрихтском университете (Нидерланды), Мюнхенском университете Людвига Максимилиана (Германия).
Работа: клиника нервных болезней им. А. Я. Кожевникова, медицинский центр «Гута-Клиник».
Регалии и звания: кандидат медицинских наук, автор более 30 научных публикаций, монографии «Головокружение: диагностика и лечение, распространенные диагностические ошибки» (в соавторстве с В. А. Парфеновым и О. А. Мельниковым).

Про самую популярную причину головокружений

Пациенты ко мне приходят с головокружениями, то есть я занимаюсь довольно узким направлением неврологии. Заболеваний, приводящих к головокружениям, масса. Одно из самых распространенных — доброкачественное позиционное головокружение (отолитиаз). Во внутреннем ухе есть так называемый лабиринт, который отвечает за равновесие.

Лабиринт — очень важная часть вестибулярного аппарата, и никто досконально не знает, как он работает. Это некое пространство, заполненное жидкостью, в ней иногда образуются камушки, кристаллы карбоната кальция. Когда человек двигает головой (наклоняет ее или запрокидывает), эти кристаллы перемещаются, раздражают рецепторы и вызывают приступы головокружения.

Есть даже такой термин — синдром Сикстинской капеллы. Микеланджело нарисовал фреску на потолке Сикстинской капеллы, и посетители, задрав головы, рассматривают ее. У человека с отолитиазом в этом случае кружится голова. Откуда берутся такие кристаллы, никто не знает.

Но точно известно, что их возникновение может быть спровоцировано травмой головы: кристаллы откалываются от так называемой отолитовой мембраны — структуры ответственной за восприятие гравитации, и начинают свободно плавать. Отолитиаз лечится с помощью специальной гимнастики: кристаллы перемещаются из одного места вестибулярного аппарата в другое и там растворяются.

Про герпес, ухудшение слуха и мигрень

Голова может кружиться и из-за герпеса: вирус повреждает вестибулярный нерв, и при переохлаждении возникает воспаление. Есть еще болезнь Меньера: приступы головокружения возникают все чаще и чаще, снижается острота слуха, появляется шум в ушах. Причины этой болезни неизвестны.

Обычно мигрень проявляется головными болями, но недавно выяснилось, что и головокружениями тоже. В таком случае у человека возникают головокружения (приступообразные или длительные), слух не нарушается, голова не болит (или редко болит). Вестибулярная мигрень может быть и у молодых, и у пожилых. Помогают обычные лекарства от мигрени.

Про паникеров

Иногда люди, жалующиеся на головокружения, ими вовсе не страдают. Паникеров среди пациентов много. Есть даже такой термин — постуральная фобическая неустойчивость. Ее часто вызывает агорафобия, когда человек боится выйти из дома, боязнь открытых пространств. Эти пациенты выходят на улицу, начинают испытывать какой-то дискомфорт, им сложно его охарактеризовать, и они называют его головокружением.

Невротические расстройства — это одна из основных причин обращений. К ним относятся и панические атаки, и так называемая соматизированная депрессия (с соматическими, физическими ощущениями). Такие больные испытывают головокружения, потому что психическое расстройство способствует проявлению скрытой патологии вестибулярной системы. В отсутствие депрессии этот изъян легко компенсировался и оставался незамеченным.

Стоит расспросить поподробнее — и выясняется, что таких больных в детстве часто укачивало, да и во взрослом возрасте вестибулярные нагрузки переносятся ими плохо.
При головокружениях к врачу нужно идти обязательно. К врачам вообще нужно почаще ходить.

Про особенно узкую специализацию

Моя диссертация отчасти затрагивала истории пациентов, у которых были головокружения. Мне стало интересно, почему эти люди попадают в больницу. Их заболевания определенно были доброкачественные, такие пациенты отличались от тех, кто лежал в отделениях, работающих на скорую помощь: у этих больных не были парализованы руки, ноги, через два дня их состояние значительно улучшалось.

Достаточно быстро выяснилось, что мало кто этим занимается. А заниматься тем, что не очень распространено, всегда интересно. Отоневрология — немного несчастное направление. Оно находится на стыке неврологии и отоларингологии. Головокружение — это проблема, которая касается и нервной системы, и лор-органов.

Поэтому и неврологи, и отоларингологи должны заниматься головокружениями, но обычно одни спихивают эту проблему на других, и в целом ни те, ни другие не очень хорошо осведомлены об основных причинах головокружений. Да еще для различных проб и инструментальных исследований нужна специальная аппаратура, которая отсутствует в неспециализированной клинике.

То есть, даже если врач захочет сам поставить точный диагноз, он далеко не всегда сможет это сделать — ему придется направить пациента в клинику, где есть нужное оборудование.
В Москве всего около семи отоневрологов, более-менее погруженных в проблему головокружений.

Да и в Западной Европе не очень много людей, которые занимаются этой темой: крупных специалистов не более десяти. И в Америке еще человек двадцать. Но все же на Западе существуют специализированные клиники, отделения, которые занимаются только вестибулярными расстройствами. Я сейчас пытаюсь сделать такой центр и у нас — на базе клиники нервных болезней. Это требует больших финансовых вложений, привлечения спонсоров, но это того стоит.

Мне кажется, существование таких узкоспециализированных центров оправдано. Головокружения — вторая по частоте причина обращения к врачу после боли. У пожилых людей головокружения вообще занимают первое место в списке жалоб. Причина обычно — мультисенсорная недостаточность: пожилые люди начинают хуже видеть, слышать, чувствовать, что и вызывает расстройства равновесия, то есть чувство головокружения.



Про врачебные ошибки

Зачастую головокружения списывают на шейный остеохондроз, что является абсолютной ошибкой. Или на вертебро-базилярную (сосудистую) недостаточность, которая на самом деле очень редко вызывает головокружения. Такие диагнозы возникают из-за механических представлений: вот ты голову поворачиваешь, и сосуды пережимаются.

Головокружения часто бывают у пожилых людей, значит, им можно сделать исследования сосудов и увидеть там атеросклероз, на который и списываются симптомы. Если это человек помоложе, можно сделать рентгеновские снимки позвоночника и поставить диагноз «остеохондроз» (который, вообще-то, есть у всех) и выдать его за причину головокружений.

Неправильная диагностика часто приводит к неправильному лечению. Например, у меня была пациентка, которая страдала доброкачественным позиционным головокружением. Головокружение у нее появлялось, когда она поворачивала голову. Очевидно, врачи, которые ставили ей первый диагноз, не знали о существовании такого заболевания.

Они объяснили головокружения тем, что у нее пережимаются сосуды на шее: женщина поворачивает голову, они, как резиновый шланг, пережимаются, и кровь перестает поступать в мозг, от чего кружится голова. Сосуд у этой женщины, действительно, был извит, что, вообще-то, встречается и у здоровых людей. Пациентке сделали операцию, сосуд выпрямили. По счастью, операция прошла без осложнений, но и улучшений не было.

К сожалению, это довольно типичная ситуация при головокружениях: ставят неверный диагноз, делают операцию на сосудах, а головокружения остаются. Иногда сильные головокружения развиваются у молодых людей. Вот в 25 лет у человека случается приступ головокружения, вызванный, например, вирусным воспалением вестибулярного нерва.

Однако впечатлительные особы, конечно, пугаются, вызывают скорую помощь, она привозит пациента в приемное отделение. Там ему ставят диагноз «инсульт». Через несколько дней головокружения прекращаются: мозг компенсирует повреждение нерва. В выписке указывают: «инсульт».

И человек в 25 лет становится, грубо говоря, клейменым. С этим страшно жить, потому что это заболевание потенциально смертельно, и человек начинает думать о возможности второго инсульта. Да и врачи ему уже объяснили: «Дело серьезное, надо быть осторожным, не напрягаться». При всей, казалось бы, безобидности неправильного диагноза он может искалечить всю оставшуюся жизнь.

Если в дальнейшем пациент попадает к грамотному специалисту, и тот сообщает, что на самом деле произошло с этим больным, то возникает шок и разочарование, ощущение бессмысленности страхов, которые существовали на протяжении многих лет.

Каждую неделю я принимаю как минимум одного больного, которому или поставили неверный диагноз, или пропустили вестибулярное заболевание, определив его как сосудистое. Такая ошибочная диагностика приводит к тому, что вполне здоровые люди начинают чувствовать себя неизлечимо больными.

Одна из моих пациенток страдала не очень сильными головокружениями: единственной ее проблемой было то, что ей было сложно полоть грядки, и соседи посмеивались над ее запущенным огородом. Ей поставили диагноз «шейный остеохондроз» и положили в стационар.

На самом деле, единственной причиной головокружений был отолитиаз, вылечить который можно за несколько минут. Другая моя пациентка, до того как прийти ко мне, лежала в больнице 38 раз за семь лет — при каждом обострении.

Про депрессию
Если кому-то и не получается помочь, то это чаще всего пациентам с психогенными головокружениями. Они просто не верят в то, что им говоришь. Больному до меня двадцать врачей сказали, что у него сосуды плохие, а я утверждаю, что у него депрессия. Этот человек уходит разочарованным: «Антидепрессанты я пить не буду, потому что у меня нет депрессии. Я на вас рассчитывал, а вы…» После этого чувствуешь себя неприятно.

Про специалистов
Бывает так, что больной приходит, а я не знаю, что с ним. Тогда я направляю этого пациента к другому врачу. Так бывает с математической задачей: вы ее решаете, и ничего не получается, отдаете другому — и он сразу дает ответ. Просто он посмотрел на задачу с той стороны, с которой вы не додумались.

Про системный подход
Я больше учился по зарубежным книжкам и на заграничных коротких курсах. Когда я так поездил, понял, что есть очень много заболеваний, которые здесь почему-то диагностируют редко. Врачи зачастую довольно формально подходят к постановке диагноза. Когда я начинал работать, тоже так делал, списывал все на остеохондроз и плохие сосуды. Чтобы этого не было, нужен системный подход.

У нас каждый врач лечит в соответствии со своим опытом и представлением о природе вещей. На Западе существует более строгий протокол обследования, стандарты. Если вы приходите и говорите: «У меня болит горло» — вы должны пройти определенные исследования, это обязательно. Такой подход гарантирует более совершенную диагностику. Но в России если до вас у врача был больной с ангиной, то и вам по инерции выписывают пенициллин.

Там, где я работаю, пользуются стандартами обследования, что очень помогает: мы можем выявить заболевание, пропущенное другими. Не потому, что мы такие умные, а потому, что мы стараемся использовать международный опыт, следовать диагностическим и лечебным протоколам.

Про образование

Мы делаем образовательные программы, читаем очень много лекций в Москве и других городах. Вчера вот вернулся из Перми, неделю назад был в Красноярске — раз в неделю-две я обычно где-то бываю. На мои лекции в основном приходят неврологи. Так уж сложилось, что у нас больные с головокружением в основном приходят к неврологам. В Италии, например, чаще идут к лор-врачам.

Даже не знаю, какие у меня мотивы для этой просветительской деятельности. Наверное, честолюбие. Мне нравится: меня встречают, слушают, вопросы задают. Это важнее денег.
Очень бы хотелось, чтобы при поступлении в медвуз абитуриенты сдавали английский.

В Южной Корее при поступлении в любое высшее учебное заведение есть экзамен по английскому. В этой стране хотят быть интегрированными в мировую науку. То, что многие наши врачи не знают английского, это абсолютная катастрофа.

На развитие медицины выделяют большие деньги, но на них закупается аппаратура и делается ремонт в отделениях. Это хорошо, но ни к чему не приведет. Нужно тратить деньги на образование. Тогда через двадцать лет у нас будут хорошие врачи. Хороший врач на стареньком оборудовании сделает гораздо больше, чем плохой на суперсовременном.