читать дальше Из анамнеза пациентки С., 1984 года рождения.
С рождения на коже правой голени пигментное образование, в течение последних нескольких лет отмечала интенсивный рост образования, изменение цвета. В марте 2010 года обратилась в частный косметологический центр N. по месту жительства, где было выполнена лазерная деструкция пигментного образования. В мае 2010 года рецидив в области удаления, там же выполнено хирургическое иссечение рецидива, материал направлен на гистологическое исследование, верифицирована меланома кожи. В апреле 2011 года пациентка самостоятельно отметила увеличение пахового лимфоузла справа, обратилась к онкологу по месту жительства, при цитологическом исследовании материала, полученного при пункции лимфоузла, верифицированы клетки меланомы. При дообследовании в клинике X. выявлены метастазы в паховые и бедренные лимфоузлы справа, метастазов иной локализации не выявлено. В мае 2011 года выполнена пахово-бедренная лимфаденэктомия справа, назначена адьюватная терапия препаратами интерферона-альфа. При контрольном обследовании в сентябре 2011 года выявлено прогрессирование заболевания: множественные метастазы в забрюшинные лимфоузлы, кости, легкие. С октября 2011 по ноябрь 2011 в клинике Х. проведено два курса химиотерапии первой линии по схеме CVD плюс Зомета. В декабре 2001, при контрольном обследовании – дальнейшее прогрессирование заболевания в виде увеличения размера контрольных очагов, появления новых очагов в легких. С декабря 2011 по март 2012 химиотерапия второй линии – фотемустином. В марте 2012 прогрессирование заболевания: множественные метастазы в головной мозг. Консультирована нейрохирургами: оперативное лечение метастазов в головной мозг невозможно в связи с множественностью поражения. Консультирована по поводу стереотаксической радиохирургии: размеры и количество очагов не позволяют провести лечение на данном этапе, рекомендована химиолучевая терапия, симптоматическая терапия котрикостероидами, противосудорожными препаратами. Смерть пациентки в апреле 2012 года вследствие кровоизлияния в головной мозг на фоне его метастатического поражения.
Из анамнеза пациента Д., 1961 года рождения.
В течение длительного времени отмечал рост пигментного образования кожи спины, в июне 2004 травма данного образования, пациент обратился в клинику D., где выполнена экономная эксцизия пигментного образования с использованием лазера.
При гистологическом исследования материала: в готовом препарате – кусочки кожи с разрастаниями меланомы. Насколько можно судить по готовому препарату, по краю резекции – разрастания опухоли. По фрагментированному материалу толщину опухоли можно оценить – не менее 5 мм, уровень инвазии – IV.
Пациент был направлен в государственную онкологическую клинику для дообследования и лечения, однако, так и не обратился туда.
В ноябре 2004 года самостоятельно отметил увеличение лимфоузла в правой подмышечной области, обратился в поликлинику одного из онкологических центров. При дообследовании выявлены метастазы в подмышечные и подключичные лимфоузлы справа, легкие.
С декабря 2004 по февраль 2005 проведено два курса химиоиммунотерапии по схеме араноза плюс интерферон-альфа. По данным контрольного обследования в феврале 2005 года – прогрессирование заболевания: появление метастазов в печень, дальнейший рост конгломерата в правой подмышечной области. С паллиативной и циторедуктивной целью в марте 2005 года пациенту выполнена подмышечная лимфаденэктомия справа, с марта по июль 2005 проводилась полихимиотерапия по схеме CVD на фоне частичного ответа. В августе 2005 года дальнейшее прогрессирование заболевания: множественные метастазы в печень, легкие, паллиативное лечение. Смерть пациента в октябре 2005 года на фоне прогрессирования заболевания.
Если присмотреться к обеим этим историям, то видно, что их объединяет, и что явилось причиной фатальных последствий для двух этих людей. Объединяет их затягивание визита к врачу на первом этапе: оба пациента отмечали рост родинок в течение нескольких лет. И на втором этапе их объединяет нерадикальное удаление злокачественной опухоли в начале лечения. В свою очередь это нерадикальное удаление обусловлено неверной оценкой ситуации непрофильным специалистом, не онкологом или дерматологом. В первой истории: была выполнена простая деструкция (уничтожение) образования лазером, отсутствует гистологическое исследование, не установлен диагноз. А во второй истории – все, вроде, сделано правильно (гистологическое исследование выполнено, пациенту даны рекомендации об обращении в онкологическую клинику), но пациент не последовал этим рекомендациям. Частично в этом вина самого пациента, а частично тех, кто не информировал должным образом пациента об опасности, которая ему угрожает. И, опять же, алгоритм начальной процедуры во второй истории с одной стороны верный, однако, онколог пошел бы по другому алгоритму. Еще более верному. То есть, можно было бы удалить эту родинку лучше и правильнее. Правда, на последствия во втором случае это не повлияло бы – меланома была уже достаточно запущена, и с высокой вероятностью дальнейший сценарий развития болезни был бы тот же самый. А про первый случай не скажу – не знаю. Какая была опухоль по своему прогнозу на момент деструкции – неизвестно, поскольку нет гистологического заключения, а именно оно в случае с меланомой помогает прогнозировать события.
Вообще, вопрос об удалении родинок – как их удалять, безопасно ли их удалять, как их безопасно удалять – один из самых частых. Бардак на эту тему в головах у вопрошающих величайший: тут сделала свою работу реклама всевозможных методов удаления всевозможных частных клиник. У каждой клиники метод удаления самый лучший, самый надежный, самый косметически рациональный, и каждым методом судя по рекламе можно удалить все, что угодно.
Собственно, в данном посте я попытаюсь раскрыть внутреннюю логику процесса удаления – зачем и как.
Начнем мы с того, что некоторые хотят удалить родинку из страха, а некоторые – из чувства прекрасного. Первые наслышаны про то, что из родинок бывает рак, и стремятся сохранить свое здоровье. Вторым не нравится некрасивая родинка на их теле или лице. Первые идут к онкологу или дерматологу, и чаще предпочитают государственные клиники, вторые чаще обращаются в частные косметические салоны. Я сейчас не буду утверждать, что государственные клиники это хорошо, а частные салоны – плохо, это не так. Я сейчас о другом немного. Я о том, что в первом случае путь рано или поздно почти всегда приводит к профильному специалисту и действиям, совершаемым согласно стандартам лечения. А во втором – иногда к тому же, а иногда нет, как в первой истории в начале поста. Это не означает, что частные клиники плохие. В частной клинике может принимать профильный специалист, прекрасно ориентированный в онкодерматологии, но проблема заключается в том, что его там может не быть, а сама клиника может не быть заинтересована в том, чтобы пациенты уходили на сторону к таким специалистам. Увы, владельцы частных клиник бывают разные, и чаще всего врачами они не являются: у них свои представления о том, как должно зарабатывать деньги. Но я отвлекся.
Итак, с первыми, с теми кто из страха, все понятно. С теми, кто из чувства прекрасного или боится онколога – с ними сложнее.
Во-первых, они не хотят в онкологическую клинику. Чтобы вокруг все эти больные, все эти ужасы и кошмары. Им хочется, чтобы красиво и цивильно. Во-вторых, они часто и не знают про опасность, и им хочется, чтобы современным методом – лазером желательно, и с максимальным косметическим эффектом. Особенно, если родинка на лице. Желания вполне понятные, не так ли?
Теперь давайте посмотрим, насколько возможно их осуществление в том виде, в котором этого хочется.
Поэтому продолжим мы тем, что родинки бывают разные.
Вообще, слово «родинка» - это ныне просторечие. Родинкой называют в наше время все, что угодно - от совершенно доброкачественных и безопасных папиллом и кератом, до злокачественных опухолей. Я встречал даже однажды пояснение некоего папы своему сыну по поводу витилиго (локального участка депигментации) – мол, сынок, это негативная родинка. Не черная, а белая.
То есть, то, что называется родинкой простым человеком, может быть всем, чем угодно. А кратко это все, что угодно, описано в гистологической классификации опухолей кожи ВОЗ:
Как вы понимаете, все это – очень разные, так сказать, «родинки».
Каждая из них имеет свои биологические особенности и свои стандарты удаления. Некоторые из этих «родинок» – злокачественные опухоли. Некоторые из злокачественных опухолей, например, меланома, карцинома Меркеля, и другие – очень злокачественные. Которые нужно удалять по специальным правилам. Для того, чтобы снизить риск дальнейшего развития заболевания – появления метастазов и смерти от метастатической болезни.
Некоторые менее злокачественные, но удалять их тоже надо по специальным правилам – чтобы снизить риск местного рецидива.
Некоторые – доброкачественные. Абсолютно. Никаких проблем, кроме косметического дефекта не доставляющие. Папилломы, например.
Некоторые занимают промежуточное положение. То есть, они сами по себе доброкачественные, но могут однажды озлокачествиться, переродиться в злокачественную опухоль. Например, диспластический невус, либо невус Ядассона, либо еще некоторые. Из первого вполне может возникнуть меланома, из второго - плоскоклеточный или базальноклеточный рак кожи. Удаление таких невусов тоже связано с определенным подходом: нерадикальное их удаление может быть ассоциировано с тем, что оставшая ткань невуса со временем малигнизируется. Не вследствие попытки удаления, а просто потому, что само образование может однажды превратиться в злокачественную опухоль, и удалив доброкачественное образование не полностью, вы оставляете в себе ткань, имеющую такую способность.
Соответственно, для каждой из перечисленных в классификации «родинки» есть свой подход.
Вот, например, американский стандарт действий для тех родинок, где есть хоть минимальное подозрение на меланому кожи. Этот же стандарт применим для тех меланоцитарных образований (пигментных родинок, происходящих из клеток-меланоцитов), которые имеют признаки дисплазии.
А вот, например, аналогичный стандарт для плоскоклеточного рака:
i258.photobucket.com/albums/hh269/dr_jamais/SCC...
А вот для базальноклеточного:
Или вот для кациномы Меркеля:
Вообще, карцинома Меркеля – интересная опухоль. Злокачественная не менее, чем меланома, но гораздо сложнее диагностируемая клинически. Она маскируется под самые разные доброкачественные образования, и это обуславливает то, что правильно ее диагностируют и удаляют на начальном этапе менее, чем в 1% случаев. Так не в России (если кто сразу решил вскинуться на «отечественную медицину»), а как раз в развитых и благополучных США и ЕС. Просто такая опухоль коварная:
А - ошибочно диагностирован халязион, В - ошибочно диагностирована эпидермоидная киста, С - ошибочно диагностирована пиогенная гранулема.
Но вернемся к удалению. Итак, чтобы правильно удалить родинку, нужно еще на дооперационном этапе правильно предположить, что она собой представляет. В некоторых случаях это делается без труда, а в некоторых случаях нам помогают дополнительные методы исследования – дерматоскопия, цитологические исследования, но иногда все равно остаются какие-то сомнения в клиническом диагнозе.
Есть есть хоть минимальные сомнения, то есть, если в результате всего мозгового штурма и дополнительных исследований невозможно на 146% исключить злокачественное образование, то действовать надо по тому алгоритму, который предложен для образований, подозрительных на меланому кожи. По алгоритму эксцизионной/тотальной биопсии – когда образование удаляется полностью на всю толщину кожи с отступом в пределах здоровой ткани, и отправляется на гистологическое исследование, которое является золотым стандартом диагностики – в процессе этого исследования изучается клеточное и тканевое строение удаленного материала, и патолог выносит точный и окончательный диагноз – что именно было удалено, на какой стадии, в пределах ли здоровой ткани.
Если нет сомнений в диагнозе, «родинка» удаляется так, как она должна быть удалена в соответствии с этим диагнозом, тут все просто.
Какие же существуют способы удаления, и всегда ли стоит искать из них «самый современный»?
Основные, применяемые в настоящее время, способы удаления, следующие:
1. Удаление «лазером».
2. Удаление «радионожом».
3. Удаление «скальпелем».
4. Удаление «жидким азотом».
Каждый из методов представлен в виде ссылки. Это сделано для того, чтобы мне не описывать принцип каждого метода – это занимает довольно много места, а у меня и так посты перегружены : )
Я хочу, чтобы вы обратили внимание на другое.
Методы удаления можно условно разделить на те, что полностью уничтожают образование – выжигают, выпаривают, вымораживают его, и те, которыми можно удалить образование в пределах неизмененных тканей, т.е. вырезать его целиком.
После деструкции, уничтожения самого образования, никакое гистологическое исследования, никакая уточняющая диагностика, невозможны: образования просто нет. Если что-то и осталось, то оно обуглено, сожжено, уничтожено. Разумеется, таким методом (а это может быть и лазерная деструкция, и криодеструкция, и электрокоагуляция) можно удалять только те образования, которые не нуждаются в дальнейшей диагностике и не представляют опасности, если удалены нерадикально. Это правильно диагностированные на дооперационном этапе абсолютно доброкачественные опухоли, такие как папилломы, например, или кератомы, и иногда – некоторые злокачественные, например, базальноклеточный рак кожи иногда можно лечить деструкцией опухоли.
После эксцизии (иссечения, удаления) материал может быть направлен на гистологическое исследование, и, если морфолог установит, что образование злокачественное, и было удалено не в пределах здоровой ткани (что невозможно установить после деструкции), может быть выполнена реэксцизия – более широкое иссечение – то самое, от чего отказался второй пациент в начале поста.
И лазер, и радионож – многофункциональные инструменты, которые могут быть использованы и для уничтожения образования, и для его эксцизии. И с точки зрения безопасности вопрос тут не в том, удалили ли лазером, или радионожом, или скальпелем, а в том, как удалили и что удалили. Вырезали и отправили «на гистологию» или просто «сожгли» или «заморозили».
Если вульгарную бородавку просто сожгли или заморозили – все нормально, с ней так и надо, в крайнем случае вырастет опять, ничего страшного, опять и заморозят. Если паппилому вырезали и отправили на гистологию – тоже ничего страшного, придет ответ от морфолога, что удаленное образование является папилломой.
Если меланому вырезали лазером нерадикально и отправили на гистологическое исследование – тоже не особо страшно: придет ответ морфолога, что это меланома, будет выполнена реэксцизия с более широким отступом - так во всем мире и делают при ранних, неочевидных меланомах. Главное, не отказывайтесь от повторной операции.
Но вот если меланома, карцинома Меркеля, да и большая часть других злокачественных опухолей будет «сожжена» - вот тут жди беды. По тому сценарию, который описан в первом случае.
Если так говорить «в целом», то диспластические невусы должны удаляться эксцизионно, другие меланоцитарные невусы – по-разному, но большая часть – аналогично; кератомы, папилломы, ксантомы, дерматофибромы, гемангиомы и прочая доброкачественная мелочь, если нет сомнений в диагнозе – в общем-то, как угодно, все сомнительное – только эксцизией.
То есть, главное тут у нас – не лазером ли, или скальпелем, не в красивой ли частной клинике или государственной. Главное тут не чем удалять, а кто удаляет, как удаляет, и что удаляет. То есть, в конечном итоге главное – специалист, который удаляет, и алгоритм, который он выбирает.
В этом плане государственный онкодиспансер, либо конжновенерологический диспансер, либо онкологическая клиника или институт – наиболее надежные, хоть, возможно, и менее комфортные пути. Кто занимается вопросом удаления родинок в частной клинике – не всегда просто сориентироваться. Иногда адекватный специалист, а иногда родственник владельца, и какой он специалист – вопрос.
А в онкодиспансере, кожвене – там всегда специалист не один, их много, один не разберется, к другому направит. Ну и опыта всегда больше там, где поток, а не единичный клиент, в диспансерах поток однозначно больше. Хотя, бывают и там проколы. Но реже.
Адрес своего районного онкодиспансера можно узнать в районной поликлинике. Адреса консультативных поликлиник онкологических центров представлены на сайтах этих центров.
И кратко упомяну о так называемых народных методах удаления в домашних условиях. Чистотелом, щелочами, кислотами, аппаратом для выжигания по дереву (да, и такое встречал). Все эти методы разрушают образование – то есть, понять, что там было, после удаения, уже технически невозможно. Кроме того, глубину воздействия агрессивных веществ вы не можете контролировать вообще, это даже меньший контроль, чем при криодеструкции или деструкции другими методами. В общем, это опасно. Оставьте лечение ослиной мочой ослам.
На этом все.
P.S. Я старался воздержаться в этом посте от методологического субъективизма: от того, чтобы отдать какое-то предпочтение какому-то из методов. От того, чтобы выставить в выгодном свете сургитрон, лазер или скальпель. Но поскольку, скорее всего, все равно спросят о моих личных предпочтениях, отвечу заранее. В плане эксцизионных биопсий лично мне больше всего нравятся результаты классического иссечения скальпелем, выполненного хорошим хирургом в соответствии с принципами вмешательства. И в плане адекватности эксцизии, и в плане чистоты материала для гистологического исследования, и по отдаленным последствиям. Но, опять же, оговорюсь, что зависит все в конечном итоге от того, кто и что удаляет, а не чем.