[Шано]

12.02.2018 в 11:18

Пишет  Эрл Грей:

...Древнегреческие врачи не знали, что кровь циркулирует по организму, и
полагали, что она может загнивать и тем самым вызывать недуги. Поэтому
они настаивали на удалении застоявшейся крови и рекомендовали для каждой
болезни свою процедуру. Например, заболевания печени требовали
кровопускания из вены на правой руке, а недомогания, связанные с
селезенкой, – из вены на левой.

...В истории медицины есть один эпизод, особенно хорошо демонстрирующий,
как доказательный подход заставляет медицинское сообщество признавать
выводы испытаний, которым подвергается то или иное лечебное средство или
метод. Речь идет о Флоренс Найтингейл, или Леди с Лампой, как прозвали
ее пациенты: эта никому на тот момент неизвестная женщина сумела взять
верх в ожесточенном споре со всем врачебным сообществом, где
главенствовали мужчины, поскольку вооружилась надежными неопровержимыми
фактами. В общем-то, ее можно считать одним из первых поборников
доказательной медицины, с помощью которой Найтингейл успешно
реформировала систему здравоохранения викторианской эпохи.

Много про Флоренс

Флоренс и ее сестра родились во время длительного – двухлетнего – и
весьма плодотворного свадебного путешествия своих родителей Уильяма и
Фрэнсис Найтингейл по Италии. Старшая дочь появилась на свет в 1819
году, и ее назвали Парфенопой в честь города, где она родилась
(Парфенопа – греческое название Неаполя). Затем весной 1820 года
родилась Флоренс, которую тоже назвали в честь ее родного города –
Флоренции. Предполагалось, что юную Флоренс Найтингейл ждет жизнь
богатой викторианской леди, однако подростком она постоянно говорила,
что ее ведет глас Божий. Поэтому ее желание стать сестрой милосердия
обусловливалось, по всей видимости, призванием свыше. Это огорчало ее
родителей, поскольку сестер милосердия тогда считали женщинами
малограмотными, распутными, а зачастую еще и пьяницами, однако именно
эти предрассудки Флоренс и намеревалась развенчать.

Ее родителей и без того страшила перспектива, что их дочь станет сестрой
милосердия в Британии, поэтому они, должно быть, пришли в ужас, когда
Флоренс решила работать в военных госпиталях во время Крымской кампании.
Она читала скандальные статьи в газетах вроде /The Times/, где
рассказывалось, сколько солдат умирает от холеры и малярии. Добровольно
отправившись на войну, к ноябрю 1854 года она уже руководила госпиталем
в Скутари в Турции, который был печально знаменит зловонными палатами,
грязными койками, засоренной канализацией и тухлой пищей. Вскоре Флоренс
поняла, что главная причина смертности среди солдат – не раны, а
инфекционные болезни, которые в таких отвратительных условиях цвели
пышным цветом.
...Найтингейл была не просто военной сестрой милосердия,
исключительно преданной своему делу, но еще и великолепным специалистом
по статистике. Ее отец обладал широким кругозором и считал, что женщины
должны получать подобающее образование, поэтому Флоренс изучала
итальянский, латынь, древнегреческий, историю и особенно математику.
Собственно, ей давали уроки лучшие британские математики, в том числе
Джеймс Сильвестр и Артур Кэли.

Так что, столкнувшись с сопротивлением британского медицинского
сообщества, чтобы подтвердить свое заявление, будто улучшение гигиены
приводит к повышению выживаемости, Найтингейл использовала свои познания
в математике и прибегла к помощи статистики. Она тщательно хранила
подробные записи о своих больных за все время работы сначала в Турции,
затем в Крыму, а потому смогла скрупулезно их изучить и найти
всевозможные доказательства своей правоты: гигиена играет в
здравоохранении первостепенную роль.

...В те времена, когда не принято было приводить даже таблицы данных, Флоренс Найтингейл чертила еще и цветные диаграммы, которые смотрелись бы вполне уместно в
современной презентации на заседании совета директоров. Она даже изобрела новую версию круговой диаграммы, хорошо отображающую ее данные. Найтингейл осознала, что иллюстрирование статистических данных поможет донести ее доводы до политиков, как правило, несильно подкованных в математике.

Позднее статистические штудии Найтингейл запустили настоящую революцию в
военных госпиталях, поскольку Королевская комиссия постановила учредить
Военно-медицинскую школу и систему сбора медицинских данных, что, в свою
очередь, привело к тщательному отслеживанию того, какие условия и методы
лечения помогают пациентам, а какие – нет.

В наше время Флоренс Найтингейл наиболее известна как основоположница
современного сестринского дела, поскольку она разработала учебную
программу и основала специальную школу для сестер милосердия. Тем не
менее можно сказать, что ее неустанная борьба за преобразования,
связанные с вопросами здоровья, которая основывалась на статистических
данных, оказала куда более значительное влияние на систему
здравоохранения. В 1858 году Флоренс Найтингейл стала первой женщиной,
принятой в Королевское статистическое общество, а со временем – и
почетным членом Американской статистической ассоциации.

Приверженность статистике позволила Флоренс Найтингейл убедить
правительство в необходимости целого ряда реформ в области
здравоохранения. Например, многие считали, что обучать сестер милосердия
– пустая трата времени, поскольку среди больных, за которыми ухаживали
квалифицированные медсестры, смертность была выше, чем среди тех, за кем
смотрел необученный персонал. Однако Найтингейл подметила, что в палаты
к обученным сестрам милосердия просто-напросто направляют более тяжелых
больных. Если стоит цель сравнить результаты в двух группах, важно, как
уже обсуждалось, распределять по ним больных бессистемно. И
действительно, когда Найтингейл провела испытания, в ходе которых
пациенты попадали к обученным и необученным сестрам случайным образом,
стало очевидно, что пациенты, за которыми смотрели квалифицированные
медсестры, в целом гораздо лучше себя чувствовали и реже умирали, чем их
собратья из палат, за которые отвечали необученные сестры. Более того,
Найтингейл с помощью статистики доказала, что роды дома безопаснее, чем
в больницах, вероятно, потому, что в британских домах было чище, чем в
викторианских больницах. Интересы Флоренс распространялись и на
заморские края, поскольку она исследовала математическими методами, как
улучшение санитарных условий влияет на здравоохранение в индийских деревнях.

...Сторонников нетрадиционной медицины, наверное, порадовала бы реплика из
пьесы Бернарда Шоу “Аннаянска, сумасбродная великая княжна”, где главная
героиня говорит: “Всякая истина рождается как богохульство”. Однако их пыл остудила бы оговорка, которой стоило сопроводить эту фразу: “Но не всякое богохульство становится истиной”.

...Спустя двадцать лет после визита президента Никсона в Китай, в результате которого Запад возобновил свое знакомство с акупунктурой, ученые вынуждены были
признать, что не понимают, как этот метод лечит так много разных недугов
– от синусита и гингивита до импотенции и дизентерии. Что же касается
обезболивающего эффекта, несколько теорий казались вполне правдоподобными.

Первая – /теория воротного контроля боли/ – была разработана в середине
1960-х годов, примерно за десять лет до того, как ученые задумались об
акупунктуре. Канадец Рональд Мелзак и англичанин Патрик Уолл совместно
выдвинули гипотезу, согласно которой определенные нервные волокна,
передающие импульсы от кожи к глубинным нервным узлам, обладают
способностью закрывать так называемые ворота. Когда ворота закрыты,
другим импульсам, возможно, и связанным с болью, становится трудно дойти
до мозга – и они с меньшей вероятностью будут распознаны как болевые.
Таким образом, относительно слабые стимулы могут подавить сильную боль
от других источников, закрыв ворота прежде, чем беспокоящий болевой
импульс сможет дойти до мозга. Теория воротного контроля боли получила
широкое признание как объяснение, почему, например, становится легче,
если потереть больное место. Однако можно ли воротным контролем
обосновать воздействие акупунктуры? Многие западные иглотерапевты стояли
за то, что ощущение от укола акупунктурной иглой способно закрыть ворота
и блокировать основную боль, однако скептики указывали, что нет никаких
надежных данных, которые бы это подтверждали. Теория воротного контроля
боли многое объясняла в других ситуациях, однако то, что с ней связано
действие акупунктуры, доказано не было.

Вторая теория, объясняющая действенность акупунктуры, основана на
существовании /опиоидов/ – химических веществ, работающих как мощные
натуральные болеутоляющие. Самые важные опиоиды – эндорфины. Некоторые
исследования действительно показали, что акупунктура так или иначе
стимулирует выработку этих соединений в мозге. Неудивительно, что
иглотерапевты обрадовались таким результатам, однако снова нашлись и
скептики. Они сомневались, что акупунктура способна высвобождать
достаточно опиоидов для существенного обезболивания, и ссылались на
другие исследования, в которых не удалось подтвердить наличие какой бы
то ни было связи между эндорфинами и акупунктурой.


...Слово /placebo/ с латыни переводится как “Я тебе угожу” и использовалось
писателями, например Чосером, для обозначения неискренних слов, которые
тем не менее могут утешать: “Льстецы – капелланы дьявола, которые
постоянно распевают плацебо”. Лишь в 1832 году слово
“плацебо” перешло в разряд медицинских терминов и стало обозначать
обманное и неэффективное лечение, которое все равно приносит облегчение.

...Но есть и другое объяснение эффекта плацебо – /теория ожидания/. В
соответствии с ней, если мы ожидаем, что лечение нам поможет, скорее
всего, так и будет. В то время как условный рефлекс задействует наше
бессознательное и тем самым вызывает реакцию на плацебо, теория ожидания
предполагает, что определенную роль играет и сознание. Эта теория
подтверждается огромным количеством данных, полученных в ходе различных
исследований, однако до сих пор плохо понятна. Возможно, наши ожидания
как-то связаны с /острофазным ответом/ организма.

Острофазный ответ охватывает целый ряд телесных реакций, в число которых
входит боль, отек, жар, сонливость и потеря аппетита. Другими словами,
это собирательный термин, описывающий любую экстренную защитную реакцию
организма на повреждение. Например, боль мы испытываем по той причине,
что с ее помощью организм сообщает о нанесенной нам травме, из-за
которой необходимо оберегать и питать пострадавшую часть тела. Отек нам
тоже во благо, поскольку свидетельствует о приливе крови к
травмированному участку, а это ускоряет заживление. Повышение
температуры тела помогает убивать болезнетворных бактерий, проникших в
организм, и создает идеальные условия для работы наших собственных
иммунных клеток. Подобным же образом сонливость способствует
выздоровлению, обеспечивая необходимый покой, а потере аппетита мы
обязаны еще большим покоем, так как пропадает потребность искать пищу.
Интересно, что эффект плацебо особенно хорошо сказывается именно на
боли, отеках, высокой температуре, вялости и потере аппетита, поэтому не
исключено, что эффект плацебо отчасти – проявление врожденной
способности блокировать острофазный ответ на фундаментальном уровне,
причем, возможно, силой ожидания.
Эффект плацебо может быть связан либо только с условными рефлексами или
ожиданиями, либо одновременно и с первыми, и со вторыми, а вероятно,
задействуются и другие механизмы, более важные, которые еще только
предстоит выявить и изучить. Пока ученые силились понять научную
подоплеку эффекта плацебо, они смогли, опираясь на ранние работы
Хейгарта, установить, как увеличивать целебное воздействие. Так,
известно, что эффект плацебо от лекарства, введенного путем инъекции,
будет сильнее, чем от полученного в виде таблетки, а от двух таблеток
будет больше, чем от одной. Что более удивительно, при тревожности самый
сильный эффект плацебо оказывают таблетки зеленого цвета, а при
депрессии – желтого. Мало того, эффект плацебо от таблетки усиливается,
если ее дает врач в белом халате, а не в футболке, и ослабевает еще
больше, если лекарство дает медсестра. От крупных таблеток эффект
плацебо сильнее, чем от маленьких, пока, однако, те не станут совсем
крошечными. Неудивительно, что таблетки в шикарных фирменных коробочках
оказывают более сильный эффект плацебо, чем они же в простой упаковке.


...оказалось, что сам акт пристального наблюдения может привести
к общему улучшению здоровья или повышению работоспособности человека.
Это назвали /хоторнским эффектом/ – термин вошел в употребление после
того, как ученые посетили хоторнский завод в Иллинойсе, принадлежавший
“Западной электрической компании”. Исследователи хотели выяснить, как
обстановка на рабочих местах влияет на производительность завода,
поэтому в период между 1927 и 1935 годами то усиливали, то убавляли
искусственное освещение, то повышали, то понижали температуру в цехах и
так далее. К своему удивлению, они обнаружили, что производительность
труда повышается при любых изменениях. Это объяснялось тем, что,
во-первых, рабочие ожидали, что перемены должны приводить к улучшениям,
а во-вторых, знали, что за ними наблюдают специалисты с блокнотами.
Избавиться от хоторнского эффекта в ходе любых медицинских исследований
крайне трудно, но, по крайней мере, нужно добиваться того, чтобы он был
одинаковым в контрольной и терапевтической группах, – тогда их можно
будет честно сравнивать.


Из книги Саймона Сингха и Эдзарда Эрнста «Ни кошелька, ни жизни. Нетрадиционная медицина под следствием»

@темы: медицина-историческое