Никто не любит задумываться о старости. Увы, время идет и все там будем, кроме усопших в цвете лет. Почти у каждого есть собственные наблюдения, как меняются в старости наши близкие. Дальше небольшой разбор как стареет мозг и как меняется личность. что бы могли понимать - что нормально. что нет , и надо ли обращаться к врачу.
читать дальше
Немного теории
Неврология раннего детства очень сильно отличается от более старшего возраста. Дело в том, что многие отделы мозга у новорожденного готовы процентов на 60-70 и их формирование продолжается и после родов. Окончательно все включается между годом и двумя. дальше серъезных структурных изменений уже не происходит.
Идет процесс миелинизации нервных волокон белого вещества головного мозга. Если по простому - на проводах появляется изоляция. Немиелинизированные и частично миелинизированные нервные волокна очень пластичны, легко образуются новые связи взамен нарушенных. Важный бонус - легкое запоминание информации.
Главные минусы немиелизированного волока - низкая скорость проведения импульса и высокая чувствительность к ишемическому и инфекционному повреждению. Этим объясняется непредсказуемость исхода повреждения мозга у маленьких детей которые периодически выживают и восстанавливаются в теоретически абсолютно гробовых клинических ситуациях и загадочно мрут при вроде бы не слишком опасных травмах и инфекциях мозга.
Миелинизация завершается на 50-60% к 7-8 годам и на 100% к 19-20 годам (сравните с временем обучения). Некоторые экстремалы из нейрофизиологов начинают отсчитывать старость именного с этого времени. Большинство ученых не так пессиместичны и говорят совсем о других датах.
Между 37 и 40 годами - начало возрастной нейроэндокринной перестройки, запускается общий процесс старения. Между 65 и 70 годами - резкое падение эффективности репаративных механизмов головного мозга. Текущий ремонт прекращается и дальше сколько машина проедет по инерции - приход старости, невозможность выполения полноценных рабочих нагрузок...
Архитектоника и медиаторы
Научно-популярный бред в стиле "мы используем возможности нашего мозга на 10-20-30%" всеръез воспринимать не надо. В мозге взрослого человека около 90 млрд.клеток, из них примерно 15млрд. нейронов. Нейроны самостоятельно не работают, они организованы в рабочие модули - колонки. Это циллиндр примерно 0,25мм в диаметре и 2-3мм длинной, состоящий из нескольких типов нервных клеток. От 2 до 8 гиганских пирамидных клеток - процессоры, около 1000 клеток памяти и 5-7 тысяч коммуникативных интернейронов,отвечающих за связь с другими колонками.
Если продолжить компьютерные аналогии - мозг многопроцессорный суперкопьютер примерно из 140 тысяч колонок с общей и распределенной памятью. Примерно 20% колонок имеют жестко специализированные функции, остальные включаются по мере необходимости образуя сложные цепи из сотен элементов в разных отделах мозга под конкретную задачу. Система имеет примерно 4х кратное резервное дублирование и за исключением нескольких критически важных участков сбои начинают проявляться только при гибели более 80% нервных клеток в том или ином отделе мозга.
С учетом того, что после 70 лет гибнет около 1% нейронов в год, запаса прочности теоретически должно хватать где-то до 140-150 лет. На самом деле, проблемы начинаются гораздо раньше из за того от многочисленных возрастных проблем страдает белое вещество головного мозга, кабельные пучки соединяющие разные участки коры. Вначале страдают самые сложные функциональные цепи - отвечающие за планирование действий, работу с оперативной памятью и обработку ассоциативных раздражителей, потом более простые. Личность меняется...
Второй механизм возрастных нарушений функций головного мозга - медиаторный дисбаланс. Прямые электрические соедиения в нервной системе человека отсутствуют. В условиях ионной передачи в солевых растворах они ненадежны. Используется гораздо более сложная и стабильная непрямая синаптическая система с выделением в щель между нервным волокном и другой клеткой специальных веществ - медиаторов. Их много. Осовные системы мозга используют 5 - ацетилхолин (АХ) - норадреналин (НА) - серотонин (СЕР) - дофамин (ДОФ) - гаммааминомасляная кислота (ГАМК). Как правило, они работают парами - один медиатор возбуждает нейрон, второй тормозит. Если падает содержание возбуждающего медиатора нейрон входит в состояние стойкого торможения и перестает нормально работать, если падает содержание тормозящего - нейрон входит в состояние гиперактивации и начинает активно стимулировать все клетки связанные с ним. И то и другое не слишко хорошо отражается на эффективности работы мозга.
Классический пример - нехватка дофамина - симптомы паркинсонизма - нарастание мышечной ригидность, нарастающее затруднение ходьбы, дрожжание, торможение мышления. Обратная ситуация - гиперпродукция дофамина - самостоятельные подергивания мышц, непроизвольные гиперкинезы затрудняющие любое малость мальски сложное движение и галлюционоз. И то и другое не очень радует и требует довольно серъезного лечения.
Но это в выраженных случаях. Гораздо чаще имеются множественные небольшие нарушения выработки различных медиаторов в разных отделах мозга - состояние медиаторного дисбаланса. Обычное время начала - между 60 и 75 годами. Первый звоночек - сенильная бессоннница...
Нарушения сна
Физиологически - сон циклический процесс. Вначале 4 стадии медленного сна, затем быстрый сом -REM, когда мозг работает как в бодрствование и нам снятся сны. Занимает цикл примерно 1,5 часа, для полноценного отдыха человеку требуется от 4 до 6 циклов - индивидуально.
При медиаторном дисбалансе цикл нарушается -1-2 стадии медленного сна сменяют друг друга без углубления до 3-4 стадии, REM-сон возникает не в каждом цикле. С учетом отсутствия глубокого сна, возникают регулярные пробуждения от любого телесного дискомфорта и когда наши бабушки рассказывают что они уже много дней вообще не спят это значит что они имеют поверхностный сон с частыми пробуждениями. Примерно 80-85% стариков имеют проблемы со сном.
Лечится это откровенно плохо - длительно применение любых эффективных снотворных приводит к нарастанию когнитивных расстройств и ускорению снижения памяти. Наиболее оправданным сейчас считается сочетание строгого соблюдения гигиены сна. максимальной коррекции болей в сочетании с мелатонином или растительными препаратами. Гигиена сна понятие очень широкое, обычно оно включает в себя режим - надо ложиться и вставать примерно в одно и то же время и индивидуальные ритуалы подготовки ко сну. Они у всех разные, поэтому не надо ругаться на бабушку или деда если они требуют абсолютной тишины или включают на половину громкости радио, законопачивают все щели или открывают форточку, завязывают голову платком или выкидывают одеяло - если помогает - пусть.
Шаткость
А это уже первые проявления нарушений структуры белого вещества головного мозга, рано или поздно возникает у всех. Как неуверенно ходят многие пожилые люди - думаю видели все. Обычная жалоба на головокружение, но при расспросе быстро выясняется, что голова на самом деле не кружится, просто имеется чувство "невесомости" и при ходьбе приходится прилагать усилия, чтобы не заносило в сторону. Время от времени удержаться не получается и тогда падения.
Состояние это называется пресбиатаксия и связано с возрастными изменениями датчиков равновесия - полукружных канальцев и мозговых структур отвечающих за автоматику равновесия. Лечится с переменным успехом. Может усиливаться при ослаблении зрительного контроля и при резком изменении водно-солевого режима - при недостаточном или слишком обильном питье. Поэтому - при шаткости необходимо избегать темноты - достаточное освещение днем, ночники ночью. Плюс достаточное количество жидкости и ограничение потребления соли. Реально рискованными ситуациями при пресбиатаксии являются гололед и залезание на высокие предметы. В гололед нужна дополнительная опора - живая или трость. На табуретки и стремянки без жизненной необходимости просто лучше не лезть. С учетом снижения костной плотности у пожилых - очень реальны переломы.
Чудо враждебной техники
Способность к освоению нового c возрастом падает. Первоклашка осваивает новый смартфон за считанные дни, тридцатилетний - недели. Примерно половина шестидесятилетних освоить аналогичный агрегат не смогут никогда, у семидесятилетних удачно освоить новую технику получается еще реже - 12-15%.
Попытка подарить старикам чудо современной техники скорее всего закончится тем, что они не смогут им пользоваться и тихо уберут в дальний шкаф. Если имеющаяся бытовая техника подлежит ремонту - лучше отремонтировать. Если нет - надо выбирать модели с максимально простым управлением. лучше всего похожим на то что было. В крайнем случае ориентируйтесь на японский опыт - посмотрите модели наиболее популярные у японских пенсионеров и ищите нечто похожее. Японцы давно и серъезно занимаются созданием специальной техники для пожилых.
А вот если пожилой родственник перестал справляться с тем, чем он пользуется давно - безразлично старым кухонным комбайном или пультом от телевизора - это уже повод для тревоги. Чаще всего это первые звоночки умеренного когнитивного расстройства - предтечи деменции. Очень желательно показаться геронтологу.
Хотели как лучше
Большинство стариков являются консерваторами - они не любят смены обстановки. Отсюда любимая дача и категорические отказы от предлагаемых детьми и внуками самых шикарных поездок, отсюда нежелание что либо кардинально менять в квартире. Между прочим не зря отказываются. Это самозащита психики.
В теменно-затылочной коре недоминантного полушария (правого у правшей, левого у левшей) есть небольшой участок, отвечающий за ориентацию в пространстве. Когда он выходит из строя, например после травмы или инсульта - пациент становится беспомощным и способен заблудится в собственном туалете. При возрастных изменениях до такого доходит редко, но стабильность ориентации в пространстве все таки нарушается. Многим знакомо состояние Deja vu = дежа вю - чувство что все это уже видел, обратное состояние называется Neja vu = нежа вю - чувство что вокруг незнакомое. У многих пожилых стертое нежа вю длится и длится и только привычная обстановка успокаивает и привязывает к реальности
Одна из самых распространенных ошибок - без крайней нужды переселить своих стариков в новую лучшую квартиру или воспользоваться отъездом на дачу, выбросить старьё и забахать евроремонт. После этого стабильно начинаются неприятности - либо впадание в детство, слезы и скандалы, либо вполне полноценная дезориентация с возбуждением, которая может потребовать вызова психиатров.
Говорить должен один
Многие замечали, что у стариков очень избирательный слух. То утверждают, что ничего не слышали так как глуховаты, то слышат все что надо и не надо. Это бывает такой житейской хитростью, а бывает что и действительно то слышат, то не слышат. Если точнее, то то понимают, то не понимают слышанное. В коре все того же недоминатного полушария есть центры отвечающие за понимание речи. Нарушение их работы называется речевая агнозия.
В норме человек способен понимать 3 одновременно ведущихся разговора. В преклонном возрасте максимум 1. Поэтому, когда 2-3 внучки начинают одновременно трещать с бабушкой она очень быстро перестанет понимать что бы то ни было. Если ходите чтобы разговор был продуктивным - говорить по очереди, не торопясь и желательно находясь по одну сторону от почтенного предка.
То что было не со мной помню
С возрастом у всех и всегда ухудшается оперативная память, сплошь и рядом смутно помнится что было пару недель назад и отлично вспоминается школьный выпускной 50-60 летней давности. Хотя и с выпускным не все так просто...
Историки, собирающие рассказы ветеранов, давно уже заметили интересный парадокс. Рассказы одно и того же человека об одном и том же событии, записанные с интервалом в несколько месяцев могут очень существенно отличаться. Воспоминания не являются статичными, они меняются каждый раз, когда мы их извлекаем. Плюс с возрастом теряются детали, а образовавшиеся пустоты заполняются парамнезиями. Псевдореминесценции - когда реальные события перемещаются в другое время и конфабуляции ложные воспоминания, источником которых чаще всего является телевизор. Поэтому не уличайте дедушку во лжи, а просто не обращайте внимание на неожиданно всплывшие красочные детали приключений молодости до странности совпадающие с недавним сериалом...
Чего бояться?
С возрастом меняются все. Заостряются имеющиеся черты характера - человек постепенно становится шаржем на себя прежнего - экономный человек становится скупым, неаккуратный - захламляет квартиру, чистюля - по 5 раз на дню намывает полы... Но юмористическим шаржем, а не злой сатирой. При нормальном старении мозга новых черт характера не появляется.
Поводы для тревоги - внезапно появившиеся изменения личности или нарастающее на глазах снижение памяти.
Когда надо к врачу и к какому?
* Начинать с осмотра невролога - усиление шаткости с постоянными падениями, приступы потери сознания, замедление ходьбы, резкое (дни-недели) снижение памяти.
* Начинать с осмотра психиатра-геронтолога -медленное нарастающее снижение памяти, несуразные идеи ущерба или ревности, агрессивность, депрессия. stannum99.livejournal.com/313126.html
читать дальше
Немного теории
Неврология раннего детства очень сильно отличается от более старшего возраста. Дело в том, что многие отделы мозга у новорожденного готовы процентов на 60-70 и их формирование продолжается и после родов. Окончательно все включается между годом и двумя. дальше серъезных структурных изменений уже не происходит.
Идет процесс миелинизации нервных волокон белого вещества головного мозга. Если по простому - на проводах появляется изоляция. Немиелинизированные и частично миелинизированные нервные волокна очень пластичны, легко образуются новые связи взамен нарушенных. Важный бонус - легкое запоминание информации.
Главные минусы немиелизированного волока - низкая скорость проведения импульса и высокая чувствительность к ишемическому и инфекционному повреждению. Этим объясняется непредсказуемость исхода повреждения мозга у маленьких детей которые периодически выживают и восстанавливаются в теоретически абсолютно гробовых клинических ситуациях и загадочно мрут при вроде бы не слишком опасных травмах и инфекциях мозга.
Миелинизация завершается на 50-60% к 7-8 годам и на 100% к 19-20 годам (сравните с временем обучения). Некоторые экстремалы из нейрофизиологов начинают отсчитывать старость именного с этого времени. Большинство ученых не так пессиместичны и говорят совсем о других датах.
Между 37 и 40 годами - начало возрастной нейроэндокринной перестройки, запускается общий процесс старения. Между 65 и 70 годами - резкое падение эффективности репаративных механизмов головного мозга. Текущий ремонт прекращается и дальше сколько машина проедет по инерции - приход старости, невозможность выполения полноценных рабочих нагрузок...
Архитектоника и медиаторы
Научно-популярный бред в стиле "мы используем возможности нашего мозга на 10-20-30%" всеръез воспринимать не надо. В мозге взрослого человека около 90 млрд.клеток, из них примерно 15млрд. нейронов. Нейроны самостоятельно не работают, они организованы в рабочие модули - колонки. Это циллиндр примерно 0,25мм в диаметре и 2-3мм длинной, состоящий из нескольких типов нервных клеток. От 2 до 8 гиганских пирамидных клеток - процессоры, около 1000 клеток памяти и 5-7 тысяч коммуникативных интернейронов,отвечающих за связь с другими колонками.
Если продолжить компьютерные аналогии - мозг многопроцессорный суперкопьютер примерно из 140 тысяч колонок с общей и распределенной памятью. Примерно 20% колонок имеют жестко специализированные функции, остальные включаются по мере необходимости образуя сложные цепи из сотен элементов в разных отделах мозга под конкретную задачу. Система имеет примерно 4х кратное резервное дублирование и за исключением нескольких критически важных участков сбои начинают проявляться только при гибели более 80% нервных клеток в том или ином отделе мозга.
С учетом того, что после 70 лет гибнет около 1% нейронов в год, запаса прочности теоретически должно хватать где-то до 140-150 лет. На самом деле, проблемы начинаются гораздо раньше из за того от многочисленных возрастных проблем страдает белое вещество головного мозга, кабельные пучки соединяющие разные участки коры. Вначале страдают самые сложные функциональные цепи - отвечающие за планирование действий, работу с оперативной памятью и обработку ассоциативных раздражителей, потом более простые. Личность меняется...
Второй механизм возрастных нарушений функций головного мозга - медиаторный дисбаланс. Прямые электрические соедиения в нервной системе человека отсутствуют. В условиях ионной передачи в солевых растворах они ненадежны. Используется гораздо более сложная и стабильная непрямая синаптическая система с выделением в щель между нервным волокном и другой клеткой специальных веществ - медиаторов. Их много. Осовные системы мозга используют 5 - ацетилхолин (АХ) - норадреналин (НА) - серотонин (СЕР) - дофамин (ДОФ) - гаммааминомасляная кислота (ГАМК). Как правило, они работают парами - один медиатор возбуждает нейрон, второй тормозит. Если падает содержание возбуждающего медиатора нейрон входит в состояние стойкого торможения и перестает нормально работать, если падает содержание тормозящего - нейрон входит в состояние гиперактивации и начинает активно стимулировать все клетки связанные с ним. И то и другое не слишко хорошо отражается на эффективности работы мозга.
Классический пример - нехватка дофамина - симптомы паркинсонизма - нарастание мышечной ригидность, нарастающее затруднение ходьбы, дрожжание, торможение мышления. Обратная ситуация - гиперпродукция дофамина - самостоятельные подергивания мышц, непроизвольные гиперкинезы затрудняющие любое малость мальски сложное движение и галлюционоз. И то и другое не очень радует и требует довольно серъезного лечения.
Но это в выраженных случаях. Гораздо чаще имеются множественные небольшие нарушения выработки различных медиаторов в разных отделах мозга - состояние медиаторного дисбаланса. Обычное время начала - между 60 и 75 годами. Первый звоночек - сенильная бессоннница...
Нарушения сна
Физиологически - сон циклический процесс. Вначале 4 стадии медленного сна, затем быстрый сом -REM, когда мозг работает как в бодрствование и нам снятся сны. Занимает цикл примерно 1,5 часа, для полноценного отдыха человеку требуется от 4 до 6 циклов - индивидуально.
При медиаторном дисбалансе цикл нарушается -1-2 стадии медленного сна сменяют друг друга без углубления до 3-4 стадии, REM-сон возникает не в каждом цикле. С учетом отсутствия глубокого сна, возникают регулярные пробуждения от любого телесного дискомфорта и когда наши бабушки рассказывают что они уже много дней вообще не спят это значит что они имеют поверхностный сон с частыми пробуждениями. Примерно 80-85% стариков имеют проблемы со сном.
Лечится это откровенно плохо - длительно применение любых эффективных снотворных приводит к нарастанию когнитивных расстройств и ускорению снижения памяти. Наиболее оправданным сейчас считается сочетание строгого соблюдения гигиены сна. максимальной коррекции болей в сочетании с мелатонином или растительными препаратами. Гигиена сна понятие очень широкое, обычно оно включает в себя режим - надо ложиться и вставать примерно в одно и то же время и индивидуальные ритуалы подготовки ко сну. Они у всех разные, поэтому не надо ругаться на бабушку или деда если они требуют абсолютной тишины или включают на половину громкости радио, законопачивают все щели или открывают форточку, завязывают голову платком или выкидывают одеяло - если помогает - пусть.
Шаткость
А это уже первые проявления нарушений структуры белого вещества головного мозга, рано или поздно возникает у всех. Как неуверенно ходят многие пожилые люди - думаю видели все. Обычная жалоба на головокружение, но при расспросе быстро выясняется, что голова на самом деле не кружится, просто имеется чувство "невесомости" и при ходьбе приходится прилагать усилия, чтобы не заносило в сторону. Время от времени удержаться не получается и тогда падения.
Состояние это называется пресбиатаксия и связано с возрастными изменениями датчиков равновесия - полукружных канальцев и мозговых структур отвечающих за автоматику равновесия. Лечится с переменным успехом. Может усиливаться при ослаблении зрительного контроля и при резком изменении водно-солевого режима - при недостаточном или слишком обильном питье. Поэтому - при шаткости необходимо избегать темноты - достаточное освещение днем, ночники ночью. Плюс достаточное количество жидкости и ограничение потребления соли. Реально рискованными ситуациями при пресбиатаксии являются гололед и залезание на высокие предметы. В гололед нужна дополнительная опора - живая или трость. На табуретки и стремянки без жизненной необходимости просто лучше не лезть. С учетом снижения костной плотности у пожилых - очень реальны переломы.
Чудо враждебной техники
Способность к освоению нового c возрастом падает. Первоклашка осваивает новый смартфон за считанные дни, тридцатилетний - недели. Примерно половина шестидесятилетних освоить аналогичный агрегат не смогут никогда, у семидесятилетних удачно освоить новую технику получается еще реже - 12-15%.
Попытка подарить старикам чудо современной техники скорее всего закончится тем, что они не смогут им пользоваться и тихо уберут в дальний шкаф. Если имеющаяся бытовая техника подлежит ремонту - лучше отремонтировать. Если нет - надо выбирать модели с максимально простым управлением. лучше всего похожим на то что было. В крайнем случае ориентируйтесь на японский опыт - посмотрите модели наиболее популярные у японских пенсионеров и ищите нечто похожее. Японцы давно и серъезно занимаются созданием специальной техники для пожилых.
А вот если пожилой родственник перестал справляться с тем, чем он пользуется давно - безразлично старым кухонным комбайном или пультом от телевизора - это уже повод для тревоги. Чаще всего это первые звоночки умеренного когнитивного расстройства - предтечи деменции. Очень желательно показаться геронтологу.
Хотели как лучше
Большинство стариков являются консерваторами - они не любят смены обстановки. Отсюда любимая дача и категорические отказы от предлагаемых детьми и внуками самых шикарных поездок, отсюда нежелание что либо кардинально менять в квартире. Между прочим не зря отказываются. Это самозащита психики.
В теменно-затылочной коре недоминантного полушария (правого у правшей, левого у левшей) есть небольшой участок, отвечающий за ориентацию в пространстве. Когда он выходит из строя, например после травмы или инсульта - пациент становится беспомощным и способен заблудится в собственном туалете. При возрастных изменениях до такого доходит редко, но стабильность ориентации в пространстве все таки нарушается. Многим знакомо состояние Deja vu = дежа вю - чувство что все это уже видел, обратное состояние называется Neja vu = нежа вю - чувство что вокруг незнакомое. У многих пожилых стертое нежа вю длится и длится и только привычная обстановка успокаивает и привязывает к реальности
Одна из самых распространенных ошибок - без крайней нужды переселить своих стариков в новую лучшую квартиру или воспользоваться отъездом на дачу, выбросить старьё и забахать евроремонт. После этого стабильно начинаются неприятности - либо впадание в детство, слезы и скандалы, либо вполне полноценная дезориентация с возбуждением, которая может потребовать вызова психиатров.
Говорить должен один
Многие замечали, что у стариков очень избирательный слух. То утверждают, что ничего не слышали так как глуховаты, то слышат все что надо и не надо. Это бывает такой житейской хитростью, а бывает что и действительно то слышат, то не слышат. Если точнее, то то понимают, то не понимают слышанное. В коре все того же недоминатного полушария есть центры отвечающие за понимание речи. Нарушение их работы называется речевая агнозия.
В норме человек способен понимать 3 одновременно ведущихся разговора. В преклонном возрасте максимум 1. Поэтому, когда 2-3 внучки начинают одновременно трещать с бабушкой она очень быстро перестанет понимать что бы то ни было. Если ходите чтобы разговор был продуктивным - говорить по очереди, не торопясь и желательно находясь по одну сторону от почтенного предка.
То что было не со мной помню
С возрастом у всех и всегда ухудшается оперативная память, сплошь и рядом смутно помнится что было пару недель назад и отлично вспоминается школьный выпускной 50-60 летней давности. Хотя и с выпускным не все так просто...
Историки, собирающие рассказы ветеранов, давно уже заметили интересный парадокс. Рассказы одно и того же человека об одном и том же событии, записанные с интервалом в несколько месяцев могут очень существенно отличаться. Воспоминания не являются статичными, они меняются каждый раз, когда мы их извлекаем. Плюс с возрастом теряются детали, а образовавшиеся пустоты заполняются парамнезиями. Псевдореминесценции - когда реальные события перемещаются в другое время и конфабуляции ложные воспоминания, источником которых чаще всего является телевизор. Поэтому не уличайте дедушку во лжи, а просто не обращайте внимание на неожиданно всплывшие красочные детали приключений молодости до странности совпадающие с недавним сериалом...
Чего бояться?
С возрастом меняются все. Заостряются имеющиеся черты характера - человек постепенно становится шаржем на себя прежнего - экономный человек становится скупым, неаккуратный - захламляет квартиру, чистюля - по 5 раз на дню намывает полы... Но юмористическим шаржем, а не злой сатирой. При нормальном старении мозга новых черт характера не появляется.
Поводы для тревоги - внезапно появившиеся изменения личности или нарастающее на глазах снижение памяти.
Когда надо к врачу и к какому?
* Начинать с осмотра невролога - усиление шаткости с постоянными падениями, приступы потери сознания, замедление ходьбы, резкое (дни-недели) снижение памяти.
* Начинать с осмотра психиатра-геронтолога -медленное нарастающее снижение памяти, несуразные идеи ущерба или ревности, агрессивность, депрессия. stannum99.livejournal.com/313126.html
@темы: медицина