[Шано]

Врачи во Флоренции XIV-XV вв.
Заметки на полях Katharine Park, Doctors and medicine in early renaissance Florence, Princeton University Press, 1985.

ВВЕДЕНИЕ

Исследование Катарины Парк сосредоточено примерно на столетнем периоде после прихода в Европу чумы (1348 год). Автор изучает положение врачей во флорентийском обществе, все аспекты их образования, быта и деятельности, анализирует формирование и развитие профессии врача, уделяя особое внимание изменениям, которые приход чумы внес в этот процесс.

Флорентийские врачи принадлежали к гильдии врачей и аптекарей (l'arte dei medici e speziali), одной из старших гильдий города. Помимо врачей (medici) и аптекарей (speziali), в этой гильдии числилась куча народа, в том числе галантерейщики (merciai), художники (pittori), торговцы свечами (ceraioli) и канцелярскими принадлежностями (cartolai), переписчики и книготорговцы... всего десятка два профессий. Тут нужно пояснить - поскольку вся структура управления городом была завязано на гильдиях, менять их число было почти нереально. По этой причине новые профессии и специализации запихивали в старые гильдии по косвенным признакам: аптекари продают краски, пусть тогда художники числятся с ними. Те художники, которые параллельно занимались скульптурой или ювелирным делом, а таких было очень много в ту эпоху, могли оказаться в совершенно иной гильдии. Флорентийские гильдии представляли собой громадные корпорации людей, занимающихся очень разными вещами и слабо связанных между собой.

В гильдию врачей и аптекарей брали всех желающих, способных заплатить вступительный взнос. Для претендующих на роль врача, однако, необходимо было сдать экзамен (от него освобождались лица с университетской степенью). Интересно отметить, что за все века существования гильдии никого на этом экзамене ни разу не провалили. Парк объясняет это так: 1) гильдия, слабая и плохо управляемая, не имела реальной власти запретить практику в городе не-членам, поэтому принимала всех: пусть лучше платят взносы и считаются членами; 2) в огромном городе с постоянным спросом на медицинские услуги врачи не особо боялись конкуренции, и уж во всяком случае, не со стороны тех бедняг без университетского образования, которые пришли сдавать экзамен.

( Collapse )

Парк отмечает, что в описываемое время врачи вообще избегали жесткой конкуренции. Имея в своем распоряжении не очень эффективные методы и не будучи способными гарантировать излечение, они не стрмились отбивать друг у друга пациентов. Один покойник мог оказать куда более сильное влияние на репутацию, чем десять успешных исцелений. Напротив, они весьма любили устраивать консилиумы и делить ответственность. На длинной дистанции сотрудничество было выгоднее, чем противостояние.

А вот наоборот - бывало. Друзья и союзники Франческо Сфорца (герцог Миланский) и Козимо Медичи (неофициальный правитель Флоренции) чуть было не разругались, переманивая к себе врача, сумевшего вылечить жену Сфорца от бесплодия.

Помимо гильдии, Флоренция имела университет. Университет был довольно хилым и бедным, сильно уступая первоклассным вузам типа Болонского или Падуанского. В отличие от той же Болоньи, он никак не контролировал практическую врачебную деятельность и лицензирование. Университет изначально создавался с целью привлечь в город знаменитых врачей-профессоров и студентов. Сделано это было, кстати, немедленно после появления чумы, в 1349 году. На протяжении своей ранней истории он действительно был местом сосредоточения иностранных лекторов, в отличие от гильдии, где состояли врачи-граждане Флоренции. Это приводило к некоторым трениям в отношениях.

КАТЕГОРИИ ВРАЧЕЙ

Прежде чем говорить о том, какие тогда были врачи, надо понять, какая тогда была медицина.

Населению были доступны три вида медицинской помощи: божественная, врачебная и народная. К божественной - различным формам молений о здоровье - люди прибегали, когда болезнь принимала явно угрожающие и неизлечимые формы. Пойти помолиться определенному святому было тогда таким же распространенным предписанием, как сейчас - принять таблетку (у Трекслера есть интересный пример, когда мастеровой ругается в церкви перед образом "Христа-младенца в храме": "Я столько тебе молился и приносил пожертвования, а ты не смог вылечить моего сына! Чтоб я еще хоть раз связался с детьми! Вот если бы я обратился к тому, большому, - указывает на изображение взрослого Христа напротив, - он бы мне наверняка помог."). Напротив, народные лекарственные средства применяли при простых и распространенных недомоганиях. Количество рецептов народной медицины, также щедро сдобренной наговорами и молитвами, тогда было ничуть не меньше, чем в наше время. С учетом дороговизны и ненадежности тогдашней официальной медицины - даже больше.

Для врачей, таким образом, оставалась обширная зона посредине, где заниматься самолечением уже было опасно, а молиться, исповедоваться и принимать последнее причастие - еще рано.

Официальная медицина основывалась на заветах Авиценны, Галена, Аверроэса и компании. Болезни рассматривались как нарушения балансов различных жидкостей тела, или как еще какие-то нарушения балансов ("почему с похмелья болит голова? в нее поднимаются пары; растирание ног помогает опустить их вниз"). Лечились они прежде всего исправлением образа жизни - диетой, сном, упражнениями. Врачи средневековья отлично сознавали ограниченность собственных возможностей и старались соблюдать принцип минимального вмешательства. Если диета не помогала, в ход шли лекарства; если не помогали они, то хирургческое вмешательство. Разумеется, в случае переломов и ран хирург вступал в дело немедленно.

Всего выделяли три группы врачей - терапевты, хирурги и эмпирики.

Терапевты лечили внутренние болезни. Они имели университетское образование, получали степень после сдачи экзамена, в пышной церемонии с участием епископа или его представителя. Для них были сняты некоторые флорентийские запреты на роскошь, они могли гордо ходить в длинных мантиях, подшитых горностаем, на их похоронах было восемь свечей вместо четырех и т.п. Они носили титул "маэстро" (изредка "сер", но этот титул исчезает из обращения по отношению к врачам уже в середине XIV века и остается лишь для нотариусов). Эта категория врачей наслаждалась максимальными доходами и престижем.

Хирурги занимались хирургией. Иногда они имели университетскую степень, но количество таких степеней было на порядки меньше, чем для терапевтов. Чаще хирургоми становились по результатам ученичества у другого хирурга. Доходы лекторов по хирургии были раз в десять меньше, чем у терапевтов, да и обычные гонорары уступали терапевтическим. И мантии разрешалось носить только короткие.

Большая категория врачей звалась эмпириками. Они не имели формального образования, не знали латыни и с высокой колокольни плевали на Авиценну. В отличие от терапевтов и хирургов, эмпирики обычно специализировались в некоторых конкретных болезнях, операциях или процедурах. Часто эти операции были достаточно рискованного рода, требовали большого опыта и точности. Например, эмпирики часто специализировались на операциях по грыже или катаракте, в то время как университетские широкопрофильные хирурги всячески избегали их делать. Иногда эмпирики были самоучками, но иногда - носителями могучих традиций. Например, мощная школа эмпирической медицины, специализирующаяся на урогенитальных проблемах, существовала в Норчии, которая с XIV века экспортировала таких врачей по всей Италии. Флорентийские власти неоднократно принимали с распростертыми объятиями специалистов-эмпириков из Норчии, давая гражданство и пожизненно освобождая от налогов. Тот врач, из-за которого чуть не подрались Сфорца и Медичи, тоже был из Норчии. К сожалению, суть методов этой школы сейчас совершенно неясна.

Так или иначе, эмпирики занимали самое низкое положение на социальной и финансовой лестнице. Терапевты и хирурги считали их врачами второго класса, а часто и просто шарлатанами, чьи успехи обусловлены удачей. Из атрибутов доктора у них был только титул "маэстро". Тем не менее, в отдельных случаях они достигали значительного богатства и преуспевания, особенно когда были специалистами по опасным и важным недугам. Во всяком случае, среди многочисленных докторов, которых флорентийское правительство заманивало в город разнообразными льготами, нет ни одного университетского врача (по-видимому, они иммигрировали и так, без посул). Только эмпирики.

Общее число врачей в городе на протяжении ста исследуемых лет колебалось от 60 до 30 (параллельно с изменением населения с 120000 до 40000 - чума!). В середине XIV века число терапевтов и хирургов было примерно одинаково (30-35%), эмпириков было поменьше (20-25%), еще 10% не поддается идентификации. К середине XV века ситуация кардинально изменилась: терапевтов стало больше (60%), а хирургов сильно меньше (10%). К фактору престижности и зарплаты прибавилась проблема чумы, с которой первыми обязаны были иметь дело именно хирурги. (Этот момент у Парк я не очень понял. Мне казалось, что чума должна быть больше по специальности терапевтов. Наверное, имеется в виду непосредственное симптоматическое лечения типа вскрытия нарывов и смазывания язв).

ВИДЫ ВРАЧЕБНОЙ ПРАКТИКИ

Сейчас средневековую врачебную практику часто представляют себе в виде посещения доктором немногочисленных богатых пациентов за большие деньги. Кстати, я думал примерно так же. Такое впечатление крайне далеко от истины.

Можно выделить три вида источников дохода врача: государственное финансирование, религиозное финансирование и частная практика.

Государственные должности для врачей были:
1) Доктор для бедных - врач, получающий постоянную зарплату от города и лечащий бедняков бесплатно. В маленьких городах почти всегда был один такой врач, в больших могло быть свыше десятка. Во Флоренции к XV веку не осталось ни одного. Почти все врачи и так иногда обязательно занимались благотворительным лечением ради спасения души, в городе функционировало несколько десятков госпиталей. Зачем же тогда тратить общественные деньги на зарплату ненужному доктору?
2) Армейский доктор - в обязательном порядке прикомандировывался к армиям с XII века. Такие врачи занимались как лечением раненых, так и общей санитарией в лагерях. Поэтому среди них были как хирурги, так и терапевты. Если доктор оставался в городах рядом с местом сражения, а раненых ему приносили, его оплата была сравнима с доктором для бедных. Если он путешествовал с армией и занимался полевой медициной, она возрастала в разы.
3) Тюремный доктор - лечил заключенных, следил за санитарией в тюрьмах, оказывал первую помощь преступникам, которым что-нибудь ампутировали в качестве наказания.
4) Доктора для особых поручений. Флорентийцы часто выказывали свою дружбу союзникам, посылая им доктора за свой счет. Они легко могли заплатить какому-нибудь болонскому светилу пару сотен флоринов, чтобы тот прервал свои лекции на месяц и приехал к нужному пациенту. Так они, например, поступили для папы Евгения IV. Если они не хотели вдаваться в такие расходы, они могли попросить доктора написать заключение in absentio. Кроме того, докторов нанимали для сопровождения посольств.

Государственные должности неплохо оплачивались и часто передавались по наследству детям врача. Для занятия такой должности необходима была выдающаяся репутация и связи, и число таких должностей было не слишком велико.

Различные религиозные организации почти всегда имели своих докторов. Во-первых, разнообразные монастыри заключали договора на постоянное обслуживание своей братии. Во-вторых, несколько десятков флорентийских госпиталей также предлагали врачам контракты. В то время понятие госпиталя было сильно шире, оно включало все - от бесплатной гостиницы пилигримов, где не было никакого лечения, до лепрозория, где также не было никакого лечения, хотя и по другой причине. Но было и немало "почти нормальных госпиталей". Такие видные учреждения, как госпиталь Санта Мария Нуова, содержали штат из многочисленных медбратьев, медсестер, ассистентов, практикантов и докторов плюс собственную аптеку. Флорентийцы хвалились, что знатные и богатые иностранцы, заболевшие в городе, предпочитают не звать врача, а отправляться в этот госпиталь, такой-мол там высокий уровень медицинских услуг. Обычно, договор с госпиталем подразумевал обязательный ежедневный обход, часто утром и вечером. В остальное время врач мог заниматься своими делами. В-третьих, добрая половина горожан состояла в одной из более чем сотни городских конфратерний (религиозное братство мирян), и минимум половина конфратерний имела своего доктора, который должен был бесплатно лечить членов братства и приходить к ним в случае болезни днем и ночью. А иногда и к их ближайшим родственникам. Парк отмечает, что эта система напоминает зародыш современной страховой медицины. Членство в конфратернии стоило около двух флоринов в год, а специальный визит хорошего врача мог легко стоить один флорин. Так что если человек болел два дня в год, это уже покрывало членский взнос. Не исключено, что многие вступали в конфратернии именно ради этого.

Подводя итог, в городе было много позиций, оплачиваемых разными религиозными организациями. Платили там немного, особенно в госпиталях (доброе дело - само себе награда), но врачи редко пренебрегали возможностью стабильного заработка и ценили его выше, чем высокие случайные доходы. Социальный эффект этого сектора рынка был, однако, очень важен. Фактически, через структуру госпиталей и конфратерний бедный и средний классы получали доступ к медицинской помощи, которую иначе не могли бы себе позволить.

Третий вид практики - частная практика - тоже имела много форм. Врачи далеко не всегда ходили к больным. Хирурги, например, стремились совершать операции у себя, где все было оборудовано. Однако, наиболее частой формой частной практики было заключение договора с каким-нибудь аптекарем. Согласно этому договору, врач сидел в аптеке и принимал там больных в определенные часы, выписывая рецепты для этого конкретного аптекаря. Не помню точно: возможно, он даже не брал с больного денег. Наверное, все зависит от конкретного договора. В результате все были довольны: врач получал постоянную рабочую точку плюс стабильную плату от аптекаря, аптекарь получал стабильный приток клиентов, а для больного в итоге такая комбинация получалась дешевле. И не нужно было топать в аптеку на другой конец города.

Договор с аптекарем был наиболее доступной формой постоянного заработка для молодого врача. Но и старые этим не пренебрегали. Анализ Парк показывает, что в XV веке все до одного флорентийские врачи были в коалиции с какой-нибудь аптекой.

Наконец, существовала и обычная частная практика с посещением больных. Единицы из врачей смогли подняться до высших слоев общества, где безумно богатые банкиры и купцы претендовали на их единоличное внимание и готовы были платить за это большие деньги.

Итак, стандартная структрура источников дохода для нормального врача была примерно такая: договор с одним или двумя госпиталями, договор с аптекой, индивидуальная практика. В зависимости от склонностей, удачи и прочих показателей, относительный вклад мог меняться, но был примерно сопоставимым.

БИОГРАФИЯ ВРАЧА

В начале XIV века в медицину активно шли граждане города, там было много членов патрицианских семей. С приходом чумы они забросили это дело. Вся медицинская профессия, неспособная справиться с этой напастью, подвергалась жестокой критике. От врача ожидалось, что он будет осматривать больных чумой... блин, кому это надо? я лучше в юристы пойду, - говорили себе молодые флорентийцы. Поэтому к XV веку демография коренным образом изменилась. Почти все врачи были иммигрантами в первом поколении. Медицинские династии исчезли - дети врачей выбирали более престижные и менее опасные стези. Максимальная величина врачебной династии стала составлять два поколения: дети эмпириков нередко шли в университет и становились терапевтами, а дети терапевтов уже шли в купцы. Тем не менее, для бедноты и иностранцев медицина оставалась высокодоходным занятием, способным быстро поднять человека вверх по социальной лестнице. И число врачей не оскудевало.

Самым престижным был Болонский университет. В XV веке он стал загнивать, а Падуя стремительно набирала мощь, но в наш период Болонья еще была сильна. Кроме того, она была северным соседом Флоренции, и флорентийцы предпочитали ее. В самой Флоренции врачи тоже учились, но, как я говорил, флорентийский университет был второразрядным. Однако, многие его предпочитали по причине дешевизны и близости к дому.

(В этом месте стоит напомнить, немного отвлекаясь, что при слове "Университет" не надо представлять себе высотное здание МГУ или нынешнюю Сорбонну. Средневековые университеты были, по существу, учебными гильдиями. Они существовали только на бумаге и не имели собственных площадей. Обучение шло на дому, лекции и диспуты для большой аудитории - в церквях, как и почти вся остальная общественная жизнь города. Книги и жилье - за свой счет. Максимум строительства, на которое могли пойти горожане для университета - построить что-то типа общаги для студентов. Во Флоренции они не раскачались даже на это.)

После университета врачи должны были выбирать между академической медициной и практикой. Первое было гораздо почетнее. Профессора читали лекции в виде комментариев на Авиценну или Галена, спорили на темы типа "Является ли волос живым?", и писали умные трактаты. Чаще всего, зарабатывали они не очень много, особенно в молодости. Признанные звезды могли получать до 600 флоринов в год (зарплата суперинтенданта в доме состоятельного купца - 30 флоринов, руководителя отделения банка Медичи - 100-200 флоринов). Врачи-практики жили неплохо, но обычно не имели никакого времени на ученые занятия (помните выше? с утра в госпиталь, потом в аптеку, потом по пациента, вечером в госпиталь).

ЧЕМ ВСЕ ЗАКОНЧИЛОСЬ

К XVI веку престижность профессии врача во Флоренции выросла. Город потерял свою свободу и свое политическое значение, жизнь стабилизировалась под властью великих герцогов Медичи, прежний патрициат потерял всякую власть, и люди из старых семей вновь стали стараться получать докторские степени. В самом конце XV века во Флоренции была введена законодательная регуляция деятельности аптекарей и напечатан официальный сборник рецептов Ricettario fiorentino - первая в мире фармакопея. Этот сборник рецептов оказал влияние на все последующие фармакопеи. (Когда я посмотрел оглавление Ricettario, то с интересом обнаружил, что рецептов парфюмерии, соусов и конфет там больше, чем медицинских. Профессия аптекаря тогда тоже была непохожа на современную.) Слабость флорентийского университета и приверженность средневековым концепциям не позволили Флоренции сыграть ключевую роль в медицинском Возрождении. Несмотря на то, что она была истинной столицей гуманизма, первая настоящая школа медицинского гуманизма возникла в университете Падуи. Но свой вклад в медицинскую революцию флорентийские врачи все же внесли. Уже в 1530 году они создали Новую Галеническую Академию, сосредоточенную на критике арабских подходов... Но это уже совсем другая история.

ПРИЛОЖЕНИЕ: НАИБОЛЕЕ ИЗВЕСТНЫЕ ЧЛЕНЫ ГИЛЬДИИ ВРАЧЕЙ И АПТЕКАРЕЙ

Данте Алигьери. Ему пришлось записаться хоть в какую-то гильдию, иначе нельзя было участвовать в политике. Есть мнение, что он выбрал эту гильдию из-за наличия в ней книготорговцев.

Джотто. Также не нуждается в представлении. Все прочие великие флорентийские живописцы - Брунеллески, Леонардо, Микеланджело - проходили по другим гильдиям.

Паоло Тосканелли. Врач с университетским образованием, но лечил только себя и друзей, а все остальное время занимался астрологией и математикой. Именно он подбросил Колумбу идею насчет добирания до Индии плывя на запад. Он же совершил одну из важнейших ошибок в истории человечества, вдвое ошибившись в размерах Азии и в несколько раз преуменьшив предстоящий Колумбу путь.

Мазаччо. Великий художник, хотя и считается фигурой чуть меньшего масштаба, чем Джотто или Леонардо.

Томмазо дель Гарбо. Самый богатый и знаменитый из флорентийских врачей, автор многих сочинений по медицине.

Маттео Пальмиери. Потомственный аптекарь, один из крупнейших флорентийских гуманистов, автор многих философских, политических и исторических произведений.

Веспасиано да Бистиччи. Переписчик и книготорговец, на склоне лет написавший "Жизни замечательных людей", книгу, которая сохранила бесценную информацию по выдающимся деятелям XV века и навсегда прославила его собственное имя.
posidelkin.livejournal.com/10680.html#comments

@темы: медицина-историческое